Dwangmedicatie

Uitspraak onafhankelijke klachtencommissie Wvggz Gelderland Midden en Zuid

Aanwezig bij de hoorzitting

[klager] (klager)

[advocaat] (advocaat)

[verweerder] (verweerder kliniek)

[behandelaar] (arts)

[verweerster] (verweerster FACT)

[voorzitter] (voorzitter klachtencommissie)

[lid 1]] (psychiater)  `

[lid 2] (lid)

[ambtelijk secretaris] (ambtelijk secretaris Wvggz klachtencommissie)

Juridische status

Zorgmachtiging

Klacht

Verhoging medicatie Paliperidon

Procesverloop

De klachtencommissie heeft op vrijdagmiddag 27 augustus 2021 om 16.11 een klacht en een schorsingsverzoek ontvangen via de advocaat van klager inzake voorgenomen verhoging van de medicatie als onderdeel van de verplichte zorg. Deze klacht is op maandag 30 augustus 2021 door de commissie in behandeling genomen. Op 31 augustus is klager geïnformeerd over het schorsingsbesluit en zijn partijen uitgenodigd voor de hoorzitting. Het verweer is op 6 september per mail naar betrokkenen gezonden.     

De hoorzitting heeft op 9 september 2021 plaatsgevonden middels videoconferentie. Bij die gelegenheid hebben partijen hun standpunt kunnen toelichten. Aan het einde van de hoorzitting heeft de voorzitter medegedeeld dat de commissie dezelfde dag haar besluit schriftelijk kenbaar zal maken en uiterlijk 12 september de volledige uitspraak zal doen toekomen aan partijen.   

De klachtencommissie heeft inzage gehad in de volgende stukken:

-           Ingediende klacht;

-           Verklaring kassière;

-           Schorsingsbesluit;

-           Verweerschrift;

-           Beschikking rechtbank d.d. 9-6-2021;

-           Beslissing verlenen verplichte zorg d.d. 19-7-2021;

-           Bevindingen GD d.d. 25-5-2021;

-           Informatiebrief verplichte zorg d.d. 19-7-2021 en 22-7-2021;

-           Medische verklaring d.d. 25-5-2021;

-           Decursus periode 14-5-2021 t/m 2-9-2021;

-           Zorgkaart d.d. 14-5-2021;

-           Zorgplan d.d. 12-5-2021.

Termijn

Het klaagschrift bevat een klacht tegen verplichte medicatie als omschreven in artikel 10:3 Wvggz. Deze klacht heeft betrekking op een beslissing waarvan het gevolg actueel is. Om die reden ziet de klachtencommissie zich gehouden binnen twee weken na ontvangst van het klachtenformulier een schriftelijke en gemotiveerde beslissing te nemen. Deze termijn loopt af op 12 september 2021.

Feiten

Klager is een 37- jarige man bekend met psychotische decompensaties waarbij paranoïde wanen en achterdocht bestaan die inhoudelijk gaan over de [land] geheime dienst en de drugshandel. Fors cannabisgebruik versterkt de wanen en achterdocht. Klager is al langer in beeld bij FACT maar er is niet eerder aanleiding geweest voor een klinische opname. Op 19 juli 2021 is klager opgenomen op de [locatie]. De opname is gericht op het adequaat instellen op anti psychotische medicatie en uiteindelijk depot medicatie om te zorgen dat maatschappelijke teloorgang niet optreedt.

Op 9 juni 2021 is een zorgmachtiging afgegeven voor de duur van 6 maanden waarbij medicatie onderdeel vormt van de verplichte zorg.  

Standpunten van partijen

Klager licht ter zitting toe dat hij niet agressief is en geen gevaar vormt voor de samenleving zoals beschreven in de stukken. ‘Ik verzorg mezelf goed, mag naar buiten en dat verloopt zonder problemen. Ik ben gezond en vriendelijk, niks aan de hand’, aldus klager. Ook de wijkagent zegt dat er geen probleem is vertelt klager.

Zijn advocaat vult aan dat het bezwaar richt zich tegen de dosering van de medicatie. Hij benadrukt het belang om samen met klager tot overeenstemming te komen om ook naar de toekomst toe een bestendige situatie te creëren. Hij mist de onderbouwing van de noodzaak om de medicatie te verhogen.

Verweerder licht ter zitting toe dat klager opgenomen is omdat de ambulante behandeling vastliep. In de 8.9 brief stond met de hand geschreven dat medicatie belangrijk was maar dit was niet aangevinkt als onderdeel van de verplichte zorg. De medicatie is oraal aangeboden. Aanvankelijk heeft klager de medicatie tot 6mg vrijwillig ingenomen. Verweerder onderschrijft dat klager vriendelijk en verzorgd is en zich, ondanks de taalbarrière, goed kan uiten. Op basis van het psychiatrisch beeld was er een indicatie om antipsychotische medicatie te geven en op te hogen. Nu blijkt dat klager zich toch verzet tegen de medicatie gaat hij ervan uit dat klager het ervaart als verplichte zorg en vraagt verweerder zich af of de medicatie in het licht van verplichte zorg proportioneel is. Verweerder geeft aan dat klager sinds indiening van de klacht in het geheel geen medicatie meer heeft ingenomen.  

De verweerster vanuit FACT vult aan dat het misging nadat klager weer Cannabis is gaan gebruiken. Tot dat moment was hij goed ingeregeld op de antipsychotica maar als gevolg van de verdovende middelen was er weer sprake van psychotische decompensatie. Het doel van de opname is om te zien hoe het toestandsbeeld eruit ziet zonder middelengebruik en vandaar uit klager in te stellen op een depot zodat hij slechts eenmaal per maand een injectie nodig heeft. Hiermee zou een stabiele thuissituatie ontstaan. Ook zij beaamt dat klager geen gevaar is voor de samenleving of voor zichzelf. Wel is hij soms achterdochtig en belt hij af en toe de politie. Er is lang geprobeerd om klager te motiveren voor de medicatie en het onder toezicht te laten innemen. Dit vraagt een grote investering. Een keer per maand een injectie geeft iedereen rust aldus verweerster.

Zonder zorgmachtiging en depotmedicatie zal klager weer gaan gebruiken en stopt dan met medicatie. Maatschappelijke teloorgang ligt dan weer op de loer en de gestelde doelen worden niet bereikt. Klager is nu in goede doen maar dat blijft niet zo aldus verweerster. De medicatie werkt nu nog even door maar dit effect zal op korte termijn stoppen.

Klager heeft aangegeven ook een leuke relatie te willen. Verweerder gunt hem dat van harte. De psychotische klachten belemmeren dat echter ook. Dit is dus ook van invloed op het ernstig nadeel.   

De commissie vraagt zich af of 6mg misschien voldoende is om het gevaar voor een groot deel weg te nemen, ook al is klager dan waarschijnlijk niet helemaal psychosevrij. Verweerder denkt dat dit zeker mogelijk is en geeft aan dat hij de medicatie niet verhoogd zou hebben als hij wist dat patiënt dan helemaal geen medicatie meer zou innemen.

Tot verhoging van de medicatie is besloten vanuit de verwachting dat klager sneller van zijn paranoïde wanen zou afkomen en dan eerder met ontslag zou kunnen. De hoop was dat klager zelf profijt zou kunnen ervaren van de behandeling en dat daardoor de acceptatie in de ambulante setting verhoogd zou worden.

Het instellen op depot is met klager doorgesproken voor opname aldus verweerster. Klager geeft ter zitting aan dat hij niet bereid is om depot te accepteren.

De wanen riepen geen agressie op binnen de kliniek aldus verweerder. Er was dus geen sprake van intern gevaar. Om die reden heeft hij ingestemd met het schorsingsverzoek. Verweerder voegt toe dat er klinisch en ambulant geen sprake was van levensgevaar.

De advocaat van klager benoemt dat de verwarring voor hem alleen maar toeneemt. Het klinkt nu alsof de opname bedoeld was om verplichte medicatie toe te dienen, uiteindelijk in depotvorm. Verweerder zegt nu dat verplichte medicatie niet aangevinkt is en dat het in deze situatie lastig is om dit in de kliniek als proportioneel te benoemen. Als het niet proportioneel is dan heeft opname ook geen zin aldus de advocaat. In de thuissituatie was ook geen sprake van een echt gevaarscriterium. Stop dan met opname en kijk dan hoe ambulant verder te behandelen aldus de raadsman. Alles lijkt vrijwillig tot nu toe en aan de verplichte medicatie komen we niet toe.

Verweerder vindt dat medicatie in de ambulante setting proportioneel was om gevaar weg te nemen. Hij wil een beoordeling hiervan in de klinische setting. Als het niet proportioneel is dan is de opname ook niet doelmatig en moet cliënt met ontslag aldus verweerder. Hij voegt toe dat het toestandsbeeld van klager nu redelijk goed kan lijken omdat hij langdurig medicatie heeft ingenomen. Ambulant kan het gevaar dus ook weer terugkomen.   

De commissie vraagt of er alternatieven zijn die aangeboden kunnen worden om hetzelfde resultaat te bereiken en klager goed ingesteld op medicatie terug naar huis kan. Verweerder antwoordt dat die alternatieven er niet zijn, tenzij klager de conclusie trekt dat Cannabis niet goed voor hem is en het niet meer gebruikt. Hieruit trekt de voorzitter de conclusie dat er dan sprake is van proportionaliteit.

BEVINDINGEN VAN DE COMMISSIE

Ontvankelijkheid klacht en bevoegdheid commissie

Op grond van artikel 10.3 van de Wvggz kan een klacht worden ingediend bij de klachtencommissie over de nakoming van een verplichting of een beslissing op grond van de in dat artikel opgenomen bepalingen. Aangezien de klacht is gericht tegen de uitvoering van de verplichte zorg zorgmachtiging zoals bedoeld in artikel 8.9 Wvggz is de klacht ontvankelijk.

Gronden en overwegingen

Gelet op de ingebrachte stukken, de inhoud van de dossierstukken en het verhandelde ter zitting komt de klachtcommissie tot de volgende overwegingen.

Artikel 8:9 Wvggz bepaalt dat de zorgverantwoordelijke ter uitvoering van de (voortgezette) crisismaatregel en ter uitvoering van de zorgmachtiging een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg niet neemt, dan nadat hij:

1. zich op de hoogte heeft gesteld van de actuele gezondheidstoestand van betrokkene,
2. met betrokkene over de voorgenomen beslissing overleg heeft gevoerd, en
3. voor zover hij geen psychiater is, hierover overeenstemming heeft bereikt met de geneesheer-directeur.

Allereerst en meer in het algemeen overweegt de commissie dat verplichte zorg bij psychiatrische patiënten een ernstige inbreuk is op hun persoonlijke levenssfeer en/of lichamelijke integriteit. Deze inbreuk dient dan ook met de nodige waarborgen omkleed te zijn. Daarom worden er zowel op juridisch als op medisch gebied eisen gesteld aan het mogen toepassen van verplichte zorg. Op juridisch gebied moet verplichte zorg voldoen aan de gronden van de Wvggz en aan vormvoorschriften als vastlegging van het zorgplan en het uitreiken van een voldoende gemotiveerde schriftelijke kennisgeving van de verplichte zorg.

Klager is een 37-jarige man bekend met psychotische decompensaties waarbij paranoïde wanen en achterdocht bestaan die inhoudelijk gaan over de [land] geheime dienst en de drugshandel. Hij klaagt over de verhoging van de verplichte medicatie Paliperidon van 6 milligram naar 9 milligram.

De beslissing verlenen verplichte zorg d.d. 19-07-2021 is besproken met klager en deze beslissing is schriftelijk uitgereikt. In die schriftelijke beslissing over de verplichte zorg is het onderdeel medicatie niet aangekruist, echter wel beschreven in de schriftelijke beslissing zelf. Ondanks dat het kruisje niet gezet is in het formulier, een omissie, is het de commissie duidelijk dat de schriftelijke kennisgeving voldoende gemotiveerd is.

Wat betreft deze formele aspecten van de verplichte zorg stelt de commissie vast dat deze voldoen aan de wettelijke vereisten die hiervoor zijn gesteld.

Bij de klacht is tevens een schorsingsverzoek gevoegd en door de commissie toegekend tot aan de hoorzitting. Tijdens de hoorzitting bleek dat verweerder medicatie (de niet-opgehoogde dosis) heeft aangeboden aan klager maar dat klager deze medicatie in zijn geheel niet heeft ingenomen.

Klager klaagt over de verhoging van de medicatie en is van mening dat de rechtsgrond hiervoor ontbreekt. Er is geen sprake van levensgevaar voor betrokkene zelf dan wel een ernstig nadeel voor een ander, volgens klager. Verweerder heeft aangegeven dat klager geen ziekte inzicht heeft.

Verder geeft verweerder aan dat klager, nadat hij op de hoogte was gebracht over de opname, een maand onvindbaar is geweest. Nadat klager gevonden was werd hij opgenomen.

Klager is ontregeld door zijn cannabis gebruik en de terugkerende psychoses. Gedurende de opname van klager werden de gerapporteerde wanen op het gebied van de [land] geheime dienst en de drugshandel duidelijk en deze bleven, ondanks antipsychotische medicatie, aanwezig. In het begin van de opname van klager is gestart met een lage dosering van 3mg Paliperidon. Na detoxificatie van cannabis is de Paliperidon verhoogd naar 6mg per dag. Na onvoldoende werking heeft verweerder op 26-08-2021 besloten om de Paliperidon te verhogen naar 9mg per dag. De ophoging van de Paliperidon heeft enkel en alleen te maken met het psychotische beeld.

De commissie volgt deze redenering van verweerder en de verhoging past in de klinische behandeling van klager.

Klager klaagt over de proportionaliteit en subsidiariteit. Niet aangegeven is welke mogelijke andere, minder ingrijpende, interventies de maatschappelijke teloorgang zou kunnen voorkomen. Verweerder heeft gepoogd om klager op vrijwillige basis de medicatie te laten innemen. Verder heeft verweerder mogelijke minder ingrijpende interventies toegepast zoals de opbouw van een lage dosering van antipsychotica naar een optimale dosering. Na de aangezegde verhoging van medicatie heeft klager de inname van medicatie in zijn geheel gestaakt. Verweerder heeft stapsgewijs alle mogelijkheden onderzocht om het persoonlijk nadeel (psychoses en psychische schade) en het gevaar van maatschappelijke teloorgang (klager was een maand onvindbaar) bij klager weg te nemen. Het stoppen van medicatie door klager is schadelijk voor klager zelf, hij ontregelt snel en er is sprake van ontbrekend ziekte-inzicht. 

De commissie ziet de medische noodzaak van de ophoging van de antipsychotica om de ernstige nadelen voor klager te beperken. Dit maakt dat de klacht ongegrond is.

Er is door de advocaat van klager uitdrukkelijk een beroep gedaan op artikel 2.1 lid 6 Wvggz. In dit artikel is neergelegd dat de wensen en voorkeuren van betrokkene ten aanzien van de verplichte zorg worden gehonoreerd, tenzij:

1. betrokkene niet tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is, of
2. acuut levensgevaar dreigt voor betrokkene dan wel er een aanzienlijk risico is voor een ander op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel, ernstige psychische, materiële, immateriële of financiële schade, ernstige verwaarlozing of maatschappelijke teloorgang, of om ernstig in zijn ontwikkeling te worden geschaad, dan wel de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar is.

Voor de toepassing van dit artikel heeft de Hoge Raad op 11-11-2020 een uitspraak gedaan, ECLI:NL:PHR:2020:1070

Per toepassing van verplichte zorg dient te worden bezien of betrokkene wilsonbekwaam is, dan wel in geval van geconstateerde wilsbekwaamheid, of het honoreren van het verzet leidt tot acuut levensgevaar voor betrokkene, dan wel dat dit leidt tot een aanzienlijk risico voor een ander op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel, ernstige psychische, materiële of financiële schade, dan wel om ernstig in zijn ontwikkeling te worden geschaad, ernstige verwaarlozing of ernstig maatschappelijk teloor te gaan.

Bij klager is bezien door verweerder of hij ernstig in zijn ontwikkeling kan worden geschaad, ernstige verwaarlozing of ernstig maatschappelijk teloor te gaan bij het meegaan in zijn verzet inzake de verhoging van de medicatie. De commissie ziet de mogelijke schade bij klager, hij heeft geen ziekte-inzicht en staakt de inname van medicatie. De behandeling, gericht op het bestrijden van de psychoses, is adequaat en past in een behandelprotocol. Het beroep op artikel 2.1 lid 6 Wvggz slaagt niet.

De commissie ziet de medische noodzaak van de ophoging naar 9 mg van het antipsychoticum Paliperidon om de ernstige nadelen voor klager te beperken. Dit maakt dat de klacht ongegrond is.

Uitspraak


De klachtencommissie verklaart de klacht ongegrond.

Schorsing

De klachtencommissie heft de schorsing op.

Beroep

Klager, vertegenwoordiger of de zorgaanbieder kan door middel van een schriftelijk en gemotiveerd verzoekschrift bij de Rechtbank Gelderland beroep instellen tegen onderhavige uitspraak van de klachtencommissie. De termijn voor het indienen van een verzoekschrift bedraagt zes weken na de dag waarop de beslissing van de klachtencommissie aan de betrokkene is meegedeeld.

Aldus besloten te [locatie], 12 september 2021

namens de Wvggz klachtencommissie,

i/o

[voorzitter]

Voorzitter Wvggz Klachtencommissie

Aantal bladzijden: 6